Затрудненное прорезывание зуба у ребенка

БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ (ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗУБОВ)

Затрудненное прорезывание зубов — сравнительно широкое понятие. Сюда входят врожденные пороки развития зубов, связанные с зубочелюстными аномалиями; заболевания зубов, челюстей и слизистой оболочки полости рта, вызывающие патологические явления при прорезывании зуба.

Ретенция зуба — задержка прорезывания, относится к порокам развития зуба, но иногда может быть связана с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы.

Ретенция зуба чаще наблюдается при прорезывании постоянных зубов. Наиболее часто встречается ретенция верхних клыков, вторых нижних малых коренных зубов и нижнего зуба мудрости. Ретенция зуба может быть полной (зуб расположен в костной ткани) и неполной.

Неполная ретенция (полуретенция) — это частичное прорезывание зуба. При этом зуб называют полуретенированным, или полузадержанным.

Дистопия — аномалийное положение в зубном ряду полностью прорезавшегося зуба или зуб прорезался вне зубного ряда. Это происходит чаше всего в результате нарушения последовательности и сроков прорезывания зубов, в связи с чем зубы занимают неправильное положение.

Сроки и характер прорезывания зубов у детей являются критериями развития ребенка.

Ретенированные зубы могут вести к нарушению нормального положения соседних зубов, т. е. определяется их смещение в вестибулярном или оральном направлении.

Воспалительные явления в области ретенированного зуба могут давать картину периодонтита соседнего зуба, который в свою очередь вызывает острый периостит челюсти, острый остеомиелит челюсти, воспалительные процессы в околочелюстных мягких тканях— абсцессы, флегмоны, лимфадениты.

Воспалительные явления, возникающие в области ретенированного зуба и в окружающих тканях иногда могут быть связаны с распространением инфекции от соседнего инфицированного зуба.

Иногда в области ретенированного зуба развивается фолликулярная киста, что проявляется деформацией альвеолярного отростка или даже челюсти (припухлость), а при нагноении кисты бывают различные воспаления. Возможно также и незаметное для больного развитие фолликулярной кисты, когда она обнаруживается при рентгенологическом исследовании.

Полуретенция наблюдается чаше, чем полная ретенция. Она часто приводит к воспалительным явлениям. В этих случаях можно обнаружить часть прорезавшейся коронки зуба в каком-либо вестибулярном отделе альвеолярного отростка, на твердом небе, за последним большим коренным зубом. В результате постоянной травмы слизистой оболочки, прилегающей к прорезывающейся части коронки зуба, возникает воспаление.

В клинике хирургической стоматологии весьма часто наблюдается затрудненное прорезывание третьего нижнего большого коренного зуба.

Причины затрудненного прорезывания нижних зубов «мудрости» различны. Так, бывает нарушение нормального развития нижней челюсти и уменьшение размеров дистальной части альвеолярного отростка. В связи с этим нижнему зубу мудрости недостает места в альвеолярном отростке.

Затрудненное прорезывание нижнего большого коренного зуба может обусловливать его дистопия, в связи с чем он лишается правильного положения в зубном ряду.

При прорезывании нижнего третьего большого коренного зуба вначале может прорезаться медиальный бугор или бугры, остальная часть коронки остается прикрытой капюшоном слизистой оболочки или вся коронка зуба прикрыта таким капюшоном. Из-за хронических воспалительных явлений в этом участке слизистой оболочки происходит ее рубцевание, что затрудняет дальнейшее прорезывание зуба. В этих случаях под капюшоном слизистой оболочки скапливаются остатки пищи, создающие благоприятную почву для развития микроорганизмов. Воспаление протекает здесь как хронический краевой периодонтит и гингивит, перикоронит. Воспаление может быть связано с возникновением эрозий и изъязвлений на слизистой оболочке, покрывающей капюшон сверху и снизу.

Клиника. Полная ретенция зубов часто остается бессимптомной и обнаруживается случайно при рентгенографии челюсти.

На ретенцию зубов указывает отсутствие одного из постоянных зубов в зубном ряду, на его месте может быть временный зуб. В отдельных случаях ретенированные зубы создают выпячивание наружной стенки альвеолярного отростка или тела челюсти. При этом иногда можно пальпировать контуры зуба или его части.

При воспалительных осложнениях больные нередко обращаются с жалобами на боли в области ретенированного зуба. В ряде случаев жалобы на боли являются симптомом поражения нервов — невралгии или неврита за счет давления, нарушения трофики. В отдельных случаях ретенция зуба может вызвать парестезию.

Полуретенция, или затрудненное прорезывание нижнего большого коренного зуба, сопровождается периодическими болями, иногда весьма интенсивными, что связано с воспалением слизистой оболочки (капюшона), покрывающей коронку зуба (перикоронит). Боль отмечается в области причинного зуба иногда иррадиирует в ухо и усиливается при жевании. Иногда появляются боли при глотании. Заболевание может сопровождаться подъемом температуры до 37,5—37,8°С. При объективном исследовании пальпируются увеличенные и болезненные лимфатические узлы в дистальном отделе поднижечелюстного треугольника, иногда спаянные в конгломерат.

Открывание рта, как правило, ограничено и болезненно из-за распространения воспалительных явлений на область жевательной или медиальной крыловидной мышцы. Степень ограничения открывания рта может свидетельствовать о степени вовлечения в процесс жевательных мышц.

При осмотре полости рта картина бывает различной. Видны медиальные бугры зуба мудрости, остальная часть покрыта отечным, гиперемированным капюшоном слизистой оболочки. Надавливание на него значительно усиливает боли. Из-под капюшона выделяется капля гноя или кровянисто-гнойной жидкости. Воспалительные явления в других участках окружающей слизистой оболочки выражены различно. Характерно появление воспалительной припухлости по крыловидно-челюстной складке с последующим распространением отека на переднюю небную дужку.

Зуб мудрости может располагаться в различных проекциях в альвеолярном отростке. Чаще коронка смещается в щечную сторону, реже — в язычную и зуб всегда наклонен вперед.

В некоторых случаях зуб мудрости весь прикрыт капюшоном слизистой оболочки, и, только приподняв ее, можно видеть коронку зуба. Воспалительные явления, развивающиеся в тканях в окружности зуба, в значительной степени зависят от плотности капюшона и его края, возможностей оттока из-под него гнойного экссудата.

При наклоне зуба вперед над слизистым капюшоном можно видеть дистальную часть коронки, а медиальная часть коронки обращена вниз и прилегает ко второму нижнему большому коренному зубу.

На рентгеновском снимке определяется положение третьего нижнего большого коренного зуба, изменение костной ткани в его окружности, отношение к нижнечелюстному каналу. Характерно расширение линии периодонта у шейки зуба, а также часто обнаруживаемое разрежение костной ткани позади коронки в виде полулуния.

Лечение перикоронита зависит от выраженности воспалительных явлений, общей и местной картины заболевания, а также от рентгенологических данных.

Переломы альвеолярного отростка

Прежде всего необходимо направить лечебные мероприятия на уменьшение и ликвидацию воспалительных явлений.

Наиболее результативно рассечение капюшона, прикрывающего коронку зуба или его дистальную часть, с последующим промыванием и дренированием раны. Иссечение капюшона целесообразно в отсутствие острых воспалительных явлений.

При острых воспалительных явлениях в области третьего моляра лечение должно заключаться в создании максимального оттока гноя из-под капюшона. Это достигается промыванием промежутка между нависающей слизистой оболочкой и коронкой зуба антисептическими растворами и отодвиганием капюшона йодоформной марлей или тампоном, смоченным в эмульсии антибиотика.

Хороший лечебный эффект дает новокаиновая блокада по типу проводниковой и инфильтрационной анестезии, нередко повторная (целесообразна инфильтрация тканей, окружающих третий моляр, анестетиком с антибиотиками, фурациллином, протеолитическим ферментом). Показаны анальгетики, десенсибилизирующие препараты внутрь. Назначают тепловые процедуры в виде ванночек для рта, полосканий, ингаляций; физические методы лечения — УВЧ, микроволновую терапию по 5—7 процедур. При воспалительной припухлости околочелюстных мягких тканей, явлениях лимфаденита показаны наружные мазевые повязки, соллюкс, легкое наружное тепло.

Тактика хирурга в случаях ретенции зуба без выраженных симптомов воспаления может быть различной. Сопоставляя показатели общего состояния больного, его возраст, расположение ретенированного зуба и травматичность предстоящей операции, а также опасность осложнений, определяют целесообразность такого вмешательства. При отсутствии жалоб больного и осложнений, связанных с ретенцией зуба, операция удаления зуба не показана, возможно динамическое наблюдение за больным.

При значительном изменении положения зуба, когда его прорезывание невозможно, показано удаление зуба. Если нижний зуб мудрости расположен правильно и его прорезывание не вызывает сомнений, то показано сохранение зуба и соответствующие лечебные мероприятия (иссечение капюшона).

При болях в области ретенированного зуба или фолликулярной кисте, а также при воспалительном процессе ретенированный зуб удаляют.

Операция удаления ретенированных и полуретенированных зубов представляет определенные трудности. Перед операцией следует определить расположение зуба в толще костной ткани, его отношение к различным образованиям: краю нижней челюсти, нижнечелюстному каналу, верхнечелюстной пазухе и носовой полости, к соседним зубам. Для определения особенностей расположения ретенированного или полуретенированного зуба следует сделать рентгенографическое исследование, иногда в нескольких проекциях. Методика операции удаления ретениро-ванных и полуретенированных зубов может быть различной. Условно разделяют удаление зубов на верхней и нижней челюсти.

На верхней челюсти проводят операции удаления (резцов и клыков, малых коренных зубов и зуба мудрости).

Операция удаления резцов и клыков на верхней челюсти. Производят два сходящихся под углом разреза от переходной складки к альвеолярному отростку, к месту расположения коронки ретенированного или полуретенированного зуба. Лоскут должен перекрывать границы зуба. После отслойки слизисто-надкостничного лоскута костную ткань, расположенную над зубом, удаляют при помощи бормашины.

Зуб удаляют при помощи элеватора (или щипцами). Если при удалении зуба обнажилась верхушка корня одного из рядом расположенных зубов и нарушен сосудисто-нервный пучок, то показана резекция его верхушки с ретроградным пломбированием апикальной части канала. Костную полость после удаления зуба следует обрабатывать осторожно, чтобы не перфорировать слизистую оболочку носа.

Удаление полуретенированных резцов и клыков представляет особые трудности, когда зуб располагается в переднедистальном направлении, т. е. верхушка корня зуба прилежит к слизистой оболочке переходной складки, а коронка находится на небной поверхности альвеолярного отростка. При таком расположении зуб удаляют после его распиливания на две части; каждую часть удаляют отдельно.

При удалении резцов и клыка, расположенных на небной поверхности верхней челюсти, разрез производят со стороны твердого неба, образуя трапециевидный, полуовальный или углообразный лоскут. Откинув его, при помощи бора зуб освобождают от кости и удаляют элеваторами или щипцами.

Операция удаления верхних малых коренных зубов. Здесь следует учитывать возможное соседство зуба с дном верхнечелюстной пазухи. Разрез производят с вестибулярной стороны, так же, как и при удалении резцов и клыков.

При помощи бормашины удаляют костную ткань, окружающую зуб, затем его осторожно удаляют элеватором или щипцами. При нарушении целости верхнечелюстной пазухи не следует промывать послеоперационную рану. Перфорационное отверстие наглухо зашивают.

При обнажении сосудисто-нервных пучков корней соседних зубов производят их ретроградное пломбирование и резекцию верхушек корней.

Операция удаления третьего верхнего большого коренного зуба. На альвеолярном отростке производят разрез под прямым Углом, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, после чего Щипцами или элеватором осторожно удаляют зуб. При отломе части бугра верхней челюсти сглаживают острые края кости и накладывают швы на слизистую оболочку.

Операция удаления зубов на нижней челюсти определяется их расположением, отношением к нижнечелюстному каналу, ментальному отверстию, корням соседних зубов и краю нижней челюсти.

Разрез при расположении зуба в области альвеолярного отростка, верхнем отделе тела челюсти производят из полости рта с вестибулярной стороны. Обычно это трапециевидный, полуовальный или углообразный разрез. Откинув слизисто-надкостничный лоскут бором удаляют кость, освобождая от нее зуб. Надо помнить о выходе сосудисто-нервного пучка из подбородочного отверстия и сохранять его при отслаивании слизисто-надкостничного лоскута. После удаления костной ткани, прикрывающей зуб, его удаляют элеватором или щипцами.

При расположении ретенированных зубов ближе к краю нижней челюсти их удаляют внеротовым путем.

Разрез делают параллельно краю нижней челюсти, отступя от него на 2—2,5 см. Рассекая послойно мягкие ткани, обнажают костную ткань челюсти. Ее трепанируют в месте расположения зуба. Затем его расшатывают и удаляют прямыми, штыковидными щипцами или элеватором.

Операция удаления третьего нижнего большого коренного зуба. При определенных клинических и рентгенологических показаниях это вмешательство производят в условиях стационара.

Так, например, при расположении ретенированного зуба мудрости в средней или верхней трети ветви челюсти в условиях стационара производят разрез в подчелюстной области и после пересечения жевательной мышцы распатором отслаивают мягкие ткани.

В области расположения ретенированного зуба при помощи бормашины удаляют костную ткань, прикрывающую ретенированный зуб. Зуб удаляют элеватором. Рану после удаления зуба послойно зашивают кетгутом, на кожу накладывают швы волосом.

При расположении зуба ближе к альвеолярному отростку операцию производят внутриротовым путем (рис. 53).

Делают разрез слизистой оболочки по альвеолярному гребню над ретенированным зубом и второй — от шейки второго большого коренного зуба вниз и косо вперед.

Откидывают треугольный слизисто-надкостничный лоскут. Снимают костную ткань наружной стенки альвеолярного отростка. Иногда требуется удаление не только кости с вестибулярной поверхности, но и нависающих участков кости над зубом. После удаления зуба на слизистую оболочку накладывают швы кетгутом.

Осложнения. В зависимости от развития воспалительных явлений в области прорезывающегося нижнего зуба мудрости может возникнуть ряд осложнений; острый гнойный периостит, абсцессы и флегмоны челюстно-язычного желобка, крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства (рис. 54).

Реже гнойный процесс распространяется на костную ткань и возникает остеомиелит угла и ветви нижней челюсти.

При распространении гнойной инфекции в ретромолярную область бывает острый гнойный периостит (ретромолярный периостит). Наблюдается воспалительная припухлость мягких тканей нижнего отдела околоушной-жевательной, дистального отдела подчелюстной области с соответствующей стороны.

Открывание рта ограничивается, нарастают боли при глотании (зубная ангина). При осмотре полости рта определяется воспалительная инфильтрация крыловидно-челюстной складки, передней небной дужки, переходной складки нижней челюсти на уровне моляров и по переднему краю ветви челюсти; отек мягкого неба. Воспалительный процесс может распространяться по наружной косой линии до малых коренных зубов или в челюстно-язычной желобок — возникает абсцесс в мягких тканях этих областей. Распространению гнойной инфекции способствует рыхлая соединительнотканная и жировая клетчатка, расположенная в ретромолярном треугольнике и ретромолярной ямке. Воспалительный процесс при перикороните может распространяться и в другие анатомически близкие области — подчелюстную, околоушно-жевательную, щечную, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространство и другие области по протяжению. При этом в околочелюстных мягких тканях развивается ограниченное воспаление — абсцесс или разлитое — флегмона, а также одновременное поражение ряда областей — прогрессирующая флегмона, которым посвящен специальный раздел.

Остеомиелит нижней челюсти на почве перикоронита также является одним из осложнений этого патологического процесса. Г. А. Васильев считает, что такой гнойный процесс в области угла и ветви нижней челюсти может протекать тяжелее и сопровождаться секвестрацией значительных участков челюсти.

Осложнения, связанные с оперативным вмешательством по поводу ретенированных, полуретенированных зубов и нижнего зуба мудрости соответствуют осложнениям, описанным при изложении операций удаления зубов.