Прием варфарина и лечение зубов

Стоматология новости Стоматологические процедуры и прием антикоагулянтов: это нужно знать

За последние десятилетия увеличилось число стоматологических пациентов, принимающих препараты для «разжижения крови» при различных сердечно-сосудистых заболеваниях с целью профилактики их грозного осложнения – тромбоэмболии. Эти лекарственные средства вмешиваются в нормальный механизм свертывания крови в организме и замедляют остановку кровотечения. Рассмотрим принцип их фармакологического действия подробнее.

Прием варфарина и лечение зубов

Фото © www.liveinternet.ru

Существует два основных процесса, с помощью которых происходит образование кровяного сгустка в месте повреждения тканей. Первый заключается в том, что клетки крови, называемые тромбоцитами, объединяются на раневой поверхности, образуя «пробку», при этом происходит замедление кровотока в поврежденных сосудах и формируется своеобразная матрица для следующего этапа свертывания. Во время свертывания химические вещества в крови взаимодействуют друг с другом, чтобы заполнить пространство между тромбоцитами, сгусток стабилизируется, упрочняется, и в результате кровотечение останавливается.

Антиагрегантные препараты, такие как ацетилсалициловая кислота (Аспирин), тиклопидин (Тиклид) и клопидогрел (Плавикс), оказывают влияние на первом этапе свертывания крови: они препятствуют образованию сгустков тромбоцитов, предотвращая их адгезию и фиксацию к стенке кровеносных сосудов. При этом изменения в тромбоцитах сохраняются на протяжении всей их жизни (7-10 дней), и результат действия медикаментов наблюдается до тех пор, пока организм не выработает новые тромбоциты, которые не были подвержены лекарственному воздействию.

Антикоагулянты, такие как варфарин, угнетают вторую фазу свертывания крови, блокируя синтез белков-стабилизаторов сгустка. Этот процесс продолжается в течение нескольких дней, следовательно, действие таких препаратов пролонгированное и исчезает не сразу после их отмены. Еще одним важным фактом является то, что действие варфарина может усиливаться или ослабляться под влиянием некоторых продуктов питания (пища, содержащая большое количество витамина К – говяжья печень, сыр, сливочное масло, яйца, соевые продукты, практически все разновидности капусты и салатов, шпинат, зеленые томаты, фасоль, огурцы, цуккини, картофель, зеленый чай – ослабляет действие варфарина) и других лекарственных препаратов, в результате чего пациентам, принимающим антикоагулянты, необходим постоянный врачебный контроль.

Проведение ряда стоматологических манипуляций (снятие зубного камня, особенно поддесневого, удаление зубов, кюретаж пародонтальных карманов, имплантация, различные виды хирургических операций на десне и альвеолярном отростке челюсти и др.) сопровождается возникновением кровотечений. Их несложно контролировать даже у пациентов, которые принимают антикоагулянтные и антиагрегантные препараты. Однако влияние этих лекарственных средств на свертываемость и опасность повышенной кровоточивости при стоматологических процедурах может быть различным. Следовательно, в этих случаях всегда необходимо взвешенное решение врачей по поводу изменения дозы или временной отмены препарата.

В подобных случаях стоматолог обязан собрать тщательный и полный медицинский анамнез пациента, в ходе которого необходимо выяснить, какие препараты и с какой целью он принимает в настоящее время и как долго еще продлится их прием, а также любые осложнения от приема этих лекарственных средств, если таковые наблюдались. При необходимости стоматолог может перед началом лечения проконсультироваться с врачом, постоянно курирующим больного, принимающего снижающие свертываемость крови медикаменты, а также назначить некоторые анализы. Такие меры предосторожности нужны, чтобы снизить возможный риск сильного кровотечения во время или после стоматологического вмешательства. Прекращать или изменять режим приема или дозу препаратов без разрешения лечащего врача и стоматолога пациенту запрещается. Только врач может определять, когда и на какое время лекарство может быть отменено и когда прием должен быть возобновлен.

Основной метод оценки свертывания крови у пациентов, принимающих варфарин – определение международного нормализованного отношения (МНО). Этот тест в настоящее время пришел на смену показателю протромбинового времени (ПТВ). Для пациентов, получающих антикоагулянты, нормальные значения МНО 2,0-3,5 в зависимости от длительности противосвертывающей терапии. Для сравнения: у здорового человека значение показателя МНО примерно вдвое меньше (0,8-1,2). Большинство авторов считает, что при МНО до 4 необходимости в отмене или изменении режима приема антикоагулянтов нет. Гемостаза в данном случае можно достичь средствами локального действия (тугой тампонадой стерильной марлей, применением гемостатической губки, ушиванием раны, обработкой 4,8% раствором транексамовой кислоты или 25% раствором эпсилон-аминокапроновой кислот). Однако если МНО пациента выходит за пределы указанных значений, стоматолог перед выполнением инвазивного лечения обязан проконсультироваться с лечащим врачом пациента – терапевтом или кардиологом.

Кроме того, таких пациентов лучше назначать на утренние часы, чтобы в течение дня была возможность контроля возникновения немедленного кровотечения, а также в начале недели, чтобы вовремя принять меры при возникновении отсроченного кровотечения (в 1-3 сутки после манипуляции).

Существуют и общие рекомендации для уменьшения риска кровотечения после стоматологических процедур: применение давящей повязки, холода на стороне вмешательства. Пациенту следует воздерживаться от сплевывания, полосканий, питья через трубочку, употребления горячей пищи и напитков, курения, по крайней мере, первые 24 часа. Кроме того, необходимо исключить твердые или острые продукты первые 2-3 суток.

Если все местные меры предосторожности, описанные выше, были приняты, но кровотечение не проходит в течение нескольких часов или образовался очень большой сгусток крови, пациент, принимающий антикоагулянты или антиагреганты, должен обратиться за помощью к стоматологу, проводившему процедуру, к своему лечащему врачу по основному заболеванию (кардиологу и т. п.) или, если это по тем или иным причинам невозможно, вызвать «скорую помощь».

Следует отметить, что на сегодняшний день при условии четкого соблюдения рекомендаций лечащего врача и стоматолога у пациентов принимающих «разжижающие» кровь лекарства, практически не возникает осложнений в виде кровотечений после стоматологических вмешательств.

По материалам https://www.aaom.com

Источник

То, благодаря чему варфарин спасает жизнь и сохраняет здоровье, является и его недостатком. Снижая свертываемость крови, варфарин увеличивает риск кровотечений не только от бытовых травм, но и от хирургических вмешательств, которые, возможно, могут понадобиться пациентам, принимающим варфарин. Но, на самом деле, все не так страшно, как может показаться на первый взгляд.

Прикрытие гепарином при плановой хирургической операции

Для того, что минимизировать как риск кровотечений, так и риск тромбоэмболий, перед некоторыми оперативными вмешательствами пациенты переводятся с удобного для приема, но плохо управляемого варфарина на неудобный (потому как инъекционный), но хорошо управляемый гепарин. После отмены варфарина МНО приходит в норму за 3-6 дней. Следует заметить, что норма в данном случае понятие относительное: при небольших вмешательствах достаточно достижения МНО 1,5 при вмешательствах, предполагающих средний уровень кровопотери не более 1,3, при больших операциях нужно дождаться нормального МНО (0,85-1,15). Все это время профилактика тромбоэмболий проводится гепарином. Опять же, в зависимости от вмешательства и от вида, гепарин отменяется за 6-12-24 часов до операции. После операции, когда врачи уверены что риск послеоперационного кровотечения сведен к минимуму, вновь начинаются инъекции гепарина одновременно с приемом варфарина. По достижении целевого МНО гепарин отменяется. Вот так выглядит подготовка к операции у пациентов принимающих варфарин:

Экстракция (удаление) и лечение зубов

Данное вмешательство не требует какой-либо подготовки. Отмена варфарина не требуется. Необходимо убедиться в том, что значение МНО не превышает терапевтический диапазон. В случае кровоточивости можно использовать 5% водный раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в течение одного-двух дней. Следует избегать приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2. Отмена варфарина без прикрытия гепарином для удаления зуба влечет за собой ~1% риск тромбоэмболических осложнений.

Эндоскопические вмешательства

При предполагаемом эндоскопическом вмешательстве врач оценивает два параметра: риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений, в связи с которыми пациент принимает варфарин.

Примеры процедур высокого риска кровотечений:

Полипэктомия или эндоскопическая резекция
Коагуляция или иное тепловое воздействие на ткань
Эндоскопическая сфинктеротомия
Дилатация (расширение) стриктур (сужений)
Эндоскопическая гастростомия
Эндоскопическая биопсия паренхиматозных органов

Примеры процедур низкого риска кровотечений:

Диагностические гастродуаденоскопия, рекотороманоскопия, колоноскопия (с биопсией или без)
Ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
Стентирование желчных путей без сфинктеротомии

Состояния и заболевания с высоким риском тромбоэмболий:

Фибрилляция предсердий, связанная с пороком сердца (в том числе после протезирования митрального клапана)
Фибрилляция предсердий, связанная с застойной сердечной недостаточностью или фракцией выброса левого желудочка <35 процентов
Фибрилляция предсердий, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
Фибрилляция предсердий, связанная с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, или возраст > 75 лет
Механические клапаны в митральной позиции
Механические клапаны у пациентов, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
Коронарное стентирование в течение одного года
Острый коронарный синдром
Чрезкожное вмешательство на коронарных артериях без стентирования (баллонная ангиопластика)

Состояния и заболевания с низким риском тромбоэмболий:

Тромбоз глубоких вен
Хроническая или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, которая не связана с пороком сердца
Биопротезы клапанов
Механические клапаны в аортальной позиции

Соотнося риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений у конкретного пациента, врач порекомендует соответствующую тактику действий. Если процедура соотносится с низким риском кровотечений, то отмены варфарина она не требуется. При высоком риске кровотечений, подготовка проводится под прикрытием гепарина.

Экстренное хирургическое вмешательство

Если у пациента возникла ситуация, требующая экстренного хирургического вмешательства, то основная задача врачей – нейтрализовать действие варфарина. Для этого используются препараты витамина К (в РФ не зарегистрированы препараты витамина К, использование провитамина К, викасола, для данных целей не оправдано) и свежезамороженная плазма. После нейтрализации варфарина проводится экстренное хирургическое вмешательство.

Источник

Зачем это нужно?

Если вы перенесли тромбоз глубоких вен нижних или верхних конечностей, вероятнее всего лечащий врач назначит вам непрямые антикоагулянты. Основным препаратом этой группы на сегодняшний день как у нас, так и за рубежом, является варфарин. В нашей стране достаточно широко применяется ещё один препарат этой группы – фенилин. Могут быть использованы другие препараты кумаринового ряда (аценокумарол, маркумар, мариван). Приведенные рекомендации большей частью применимы к любому антикоагулянту.

Цель назначения этого лекарства – предотвращение повторного образования тромбов, чреватого резким ухудшением вашего состояния или развитием опасных для жизни осложнений. Риск повтора тромбоза достаточно велик в течение первого года после первого эпизода болезни, поэтому, с учетом различных факторов, варфарин назначается на срок от 2 до 12 месяцев. В редких случаях проводится более длительная терапия. Непрямые антикоагулянты не оказывают действия на уже образовавшийся тромб.

Для определения продолжительности лечения иногда требуются специальные (в том числе генетические) исследования крови с целью выявления повышенной склонности к тромбообразованию.

Назначенное вам лечение получает очень большое число пациентов во всем мире. Его применяют не только во флебологии, но и в такой области медицины, как сосудистая хирургия. Помимо тромбозов глубоких вен основанием для назначения антикоагулянтной терапии часто являются перенесенные инфаркты, нарушения ритма сердца, протезирование клапанов и периферических сосудов и многое другое.

Как контролировать лечение

Проведение антитромботической (антикоагулянтной) терапии может спасти Вашу жизнь и здоровье, но требует повышенного внимания и обязательного выполнения рекомендаций врача. Варфарин – препарат понижающий способность крови сворачиваться, поэтому его избыток может приводить к геморрагическим осложнениям, т.е. к кровотечениям. Чтобы избежать осложнений необходимая доза варфарина контролируется с помощью анализа крови, который называют МНО (Международное Нормализованное Отношение). Иногда в ответах лаборатории оно может обозначаться INR. В течение всего периода приема варфарина МНО должно находиться в интервале 2.0 – 3.0. Если МНО меньше 2.0, то свертываемость крови не снижена и возможны тромботические осложнения. Если МНО больше 4.0 – весьма реальны геморрагические осложнения. Повышение МНО от 2.5 до 4.0 говорит о необходимости снижения дозы препарата, но, обычно, не несет прямой угрозы. При некоторых заболеваниях необходимой верхней границей МНО является 4.0 – 4.4.

В отсутствие возможности определения МНО допустим контроль по протромбиновому времени (ПВ), однако этот способ значительно менее надежен. Для расчета дозы варфарина другие анализы крови не нужны. Для выявления побочного действия препарата периодически назначаются общий анализ крови, мочи и некоторые биохимические исследования.

Как принимать препарат

Варфарин выпускается в таблетках по 2.5 миллиграмма. Чаще всего «стартовая» и «поддерживающая» дозы препарата составляют 5 миллиграмм (2 таблетки) в сутки. Во многих случаях для более «тонкой» регулировки Вам будет изменяться доза лекарства, которую Вы принимаете не за сутки, а за неделю. При этом может потребоваться или разделение таблетки «пополам», или прием в разные дни разного количества таблеток. Для удобства контроля за лечением, Вам может быть выдана специальная учетная книжечка, либо Вы сами можете вести блокнот с дневником лечения, где полезно отмечать дозы варфарина, уровень МНО, другие лабораторные данные.

Варфарин принимается всей суточной дозой в одно время, желательно в 17 – 19 часов. Запивают таблетки водой. Не рекомендуется прием вместе с пищей, можно принимать натощак. Фенилин, обычно принимается в 2 приема.

Подбор дозы варфарина

Наиболее сложный и ответственный этап. Не рекомендуются «нагрузочные» начальные дозы варфарина (более 5 мг).

Подбор дозы может проводиться как на фоне применения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), так и без них, как в стационаре, так и амбулаторно. Период подбора в среднем занимает от 1 до 2 недель, но в некоторых случаях увеличивается до 2 месяцев. В это время Вам понадобится частое определение МНО, до 2 – 3 раз в неделю или ежедневно. Каждый раз, получив очередной результат исследования, Ваш врач определит изменение дозы лекарства и дату очередного анализа.

Если в нескольких анализах подряд МНО остается в интервале 2.0 – 2.5, это означает, что доза варфарина подобрана. Дальнейший контроль за лечением будет значительно проще.

Контроль за дозой варфарина

Если доза препарата подобрана, достаточен более редкий контроль – сначала 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в месяц. Отдельно определяется периодичность дополнительных исследований. Необходимость внеочередного определения МНО может возникнуть в ряде случаев, о которых мы поговорим ниже. При любых сомнениях обратитесь к своему врачу за советом.

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара крови у больных диабетом), однако их стоимость очень велика и, в большинстве случаев тромбоза глубоких вен, приобретение их нецелесообразно.

Что может повлиять на лечение

Любые сопутствующие заболевания (в том числе «простуда» или обострение хронических заболеваний)
Применение лекарств, влияющих на систему свертывания крови.
Особенно это касается большого класса лекарств, в который входит аспирин. К нему же относятся многие препараты, назначаемые в качестве противовоспалительных и обезболивающих средств (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и т. д.). В качестве легкого анальгетика на фоне лечения варфарином лучше использовать парацетамол в обычных дозировках. В любом случае, необходимость нового лекарства и продолжительность его приема необходимо согласовать с лечащим врачом. При одновременном назначении варфарина и аспирина МНО поддерживается в интервале 2.0 – 2.5.
Применение лекарств, влияющих на усвоение, выведение и метаболизм варфарина.
Чаще всего приходится учитывать назначение антибиотиков широкого спектра действия, пероральных противодиабетических средств. Однако, применение любого нового лекарства может изменить действие варфарина. В случае необходимости сопутствующего лечения обычно назначаются дополнительный анализ МНО в начале и в конце терапии.
Изменения питания.

Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище.

Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К! Питание должно быть полноценным. Следует только следить, чтобы не было значительного изменения их доли в рационе, например в зависимости от сезона. Если Вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К. на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к тромбоэмболическим осложнениям.

Максимальное количество витамина К (3000 – 6000 мкг/кг) содержится темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг; промежуточное количество (1000 – 2000 мкг/кг) – в растениях с более бледными листьями (белокочанная капуста, салат, брокколи, брюссельская капуста). Значительное количество витамина содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел), зеленом чае. Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300 – 1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе – низкое (не более 100 мкг/кг). Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.

Небольшие дозы алкоголя при нормальной функции печени не влияют на терапию антикоагулянтами, однако к употреблению спиртного необходимо относиться осторожно.

Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина.

О чем надо немедленно сообщить врачу

Черный (дегтеобразный) цвет стула
Розовый или красный цвет мочи
Кровотечения из носа или десен (в т.ч. при чистке зубов)
Необычно обильные или продолжительные выделения при менструации
Синяки или припухлости на теле, возникающие без видимой причины
Любые значительные изменения в самочувствии и здоровье
Появление кожных пятен на бедрах, брюшной стенке, молочных железах

Чего нужно избегать

Занятий травматичными видами спорта, где возможны удары, ушибы, падения.
Внутримышечных уколов. При амбулаторном лечении в большинстве случаев можно подобрать лекарства для приема внутрь.
Повторного приема лекарства в течение одного дня. Если Вы не помните, принимали ли сегодня варфарин – пропустите прием.

Это важно

Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, к которому Вы обратились, о том что Вы принимаете антикоагулянты. Вашу «учетную» книжку или дневник лечения желательно носить с собой.

Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с кровоостанавливающим средством местно (аминокапроновая кислота, тромбиновая губка).

При наличии проблем с артериальным давлением нужен его регулярный контроль и поддержание на уровне не выше 130/80 мм.рт.ст.

Варфарин и беременность

В период беременности прием варфарина противопоказан. В случае наступления беременности непрямые антикоагулянты немедленно отменяются, при необходимости дальнейшей профилактики тромбоза обычно используются гепарины. Поэтому при подозрении на беременность воздержитесь от приема препарата до консультации с врачом.

Возможно использование варфарина в период кормления грудью. Варфарин выделяется с грудным молоком в крайне незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца, но для полной безопасности рекомендуется воздержаться от кормления грудью в течение первых трех дней лечения матери препаратом.

Источник